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2.（お子様の愛称）
3.（親の呼び名）
4.（お子様の生年月日）
5.（病院の所在地）
6.（出産病院名）
7.（出生時間）
8.（出生時の身長・体重）
9.（お子様へのメッセージ）
10.（メッセージの贈り主）
11.（育児日記　要・不要）
12.絵本シリアルナンバー（必ずご記入ください）